Грузия: битва с «драконом о девяти головах»

April 12, 2017
TB doctor Irma Davitadze at work at the Regional Center of Infectious Pathology, AIDS and Tuberculosis in Batumi, a beach resort town on the Black Sea. MSF has worked here since 2014. (Daro Sulakauri)

Фтизиатр Ирма Давитадзе в Региональном центре инфекционной патологии, СПИДа и туберкулеза, город-курорт Батуми на побережье Черного моря. MSF здесь работает с 2014 года. (Daro Sulakauri)

Читать полностью на Atavist.

Статья на русском языке

Грузия: битва с «драконом о девяти головах»

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью являет собой растущий кризис здравоохранения, но, благодаря новой инициативе MSF, лечение пациентов во всем мире может стать намного эффективнее.

«Врачи без границ» / Médecins Sans Frontières (MSF)

На окраине Батуми, города-курорта, излюбленного грузинскими, российскими, турецкими и израильскими туристами и расположенного на побережье Черного моря, находится городская туберкулезная больница. На крыльце обветшалого здания сидит Теймураз Аджиба и позирует для фотопортрета. У Теймураза широкая улыбка и жилистое телосложение. Он говорит, что ему лучше, хотя лечение было временно остановлено, чтобы печень Теймураза отдохнула от токсического действия лекарств. И это при том, что туберкулез – не единственная проблема Теймураза: еще он болен гепатитом В и С, раком кожи и ВИЧ.

И, вдобавок ко всему, туберкулез Теймураза имеет «лекарственно-устойчивую» форму: это означает, что обычные антибиотики на него больше не действуют. Лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, также известного как МЛУ ТБ, состоит из таблеток и уколов и может длиться до двух лет. Такое лечение гораздо менее эффективно. Оно включает так называемые «препараты 2-го ряда», которые часто вызывают тяжелые побочные эффекты, например, глухоту, психоз, тошноту или, как у Теймураза Аджибы,  гепатотоксичность, которая только усугубляет его гепатит.

Препараты 2-го ряда – это лекарственные средства для лечения туберкулеза с устойчивостью к противотуберкулезным препаратам «1-го ряда» (т.е. препаратам «первого выбора»).

Теймураз Аджиба, пациент Регионального центра инфекционной патологии, СПИДа и туберкулеза в Батуми, городе-курорте на побережье Черного моря.

Теймураз Аджиба, пациент Регионального центра инфекционной патологии, СПИДа и туберкулеза в Батуми, городе-курорте на побережье Черного моря.

Случай Теймураза не так редок, как можно подумать. Многие больные МЛУ ТБ страдают сочетанными инфекциями. Туберкулез часто поражает людей со слабой иммунной системой и в большинстве случаев «предпочитает» маргинальные группы населения.

Болезнь легко распространяется в тюрьмах, трущобах и лагерях беженцев, где почти никогда не бывает хорошей медицинской помощи. В свою очередь, несоответствующее лечение, – например, прием некачественных препаратов, в меньших дозировках или неправильных комбинациях, – приводит к тому, что бактерии быстро обучаются ответному удару.

Человек с лекарственно-устойчивой формой туберкулеза может передать ее другим людям. Борьба с МЛУ ТБ должна проводиться не только ради спасения пациентов, но и в упреждающих целях: согласно оценке Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), каждый год появляется полмиллиона новых больных МЛУ ТБ. В прошлом году туберкулез унес жизни почти 1,8 млн человек и стал номером один в списке смертельных инфекционных заболеваний.  

Совместно с министерством здравоохранения Грузии, MSF работает в четырех профильных больницах страны: в Тбилиси, Абастумани, Батуми и Зугдиди.

Совместно с министерством здравоохранения Грузии, MSF работает в четырех профильных больницах страны: в Тбилиси, Абастумани, Батуми и Зугдиди.

С распадом Советского Союза туберкулез стал одной из главных проблем здравоохранения Грузии. В результате гражданской войны, которая разразилась в 1991 году после обретения независимости Грузии, множество людей потеряли дома и были вынуждены переехать в другие районы страны, а система здравоохранения пришла в упадок. Контроль таких инфекционных заболеваний, как туберкулез, сильно усложнился. В 1999 году MSF начала оказывать поддержку Грузии в лечении туберкулеза. С учетом увеличения доли лекарственно-устойчивого туберкулеза, в 2007 году усилия MSF были перенаправлены на лечение МЛУ ТБ. 

Среди жителей Грузии туберкулез часто считается болезнью заключенных. Отчасти это правда. 

В 2009 году Отар Гуджеджиани оказался в тюрьме. «Там никто не обращал внимания на мое состояние, а мне становилось все хуже и хуже», – говорит он. После освобождения его отправили в Абастумани, роскошный старинный санаторий в горной области Месхетия, которая знаменита своим чистым, свежим воздухом.  

Отар Гуджеджиани, пациент туберкулезной больницы Абастумани.Отар Гуджеджиани, пациент туберкулезной больницы Абастумани.

Санатоий по сей день продолжает служить по первоначальному назначению, хотя лишь 70 из 200 палат пригодны для размещения пациентов. MSF здесь работает с 2014 года.

Некоторые другие пациенты санатория Абастумани попали сюда так же, как и Отар.

Первый диагноз туберкулеза был поставлен Кале Манткава в 1987 году; первое лечение прошло безуспешно. «В 1993 году я попал в тюрьму», – говорит Кале и объясняет, что там он прошел второй курс лечения продолжительностью 18 месяцев. К этому времени у него уже был лекарственно-устойчивый туберкулез.  

Кале Манткава в палате туберкулезной больницы Абастумани.

Кале Манткава в палате туберкулезной больницы Абастумани.

Кале вышел на свободу в 1997 году и почти 15 лет не ощущал никаких симптомов.

Но, как выяснилось, второе лечение было также неэффективным. В 2011 году к нему вернулся кашель, и продолжился процесс разрушения легких.

Из-за медленного, но неуклонного угнетающего действия на организм, туберкулез раньше называли «чахоткой». «Сначала многие пациенты думают, что легко перенесут болезнь, так как не ощущают сильной боли. Но они и понятия не имеют, как далеко она может зайти», – говорит Кале.

Как будто уже недостаточно постоянной лихорадки, кровавого кашля и изнуряющей слабости. Лекарства – именно их, а не симптомы болезни, пациенты боятся больше всего. Лечение обычного туберкулеза длится шесть месяцев, в течение которых пациент принимает четыре антибиотика. Но МЛУ ТБ – совсем другая история.

Из-за того, что антибиотики «1-го ряда» больше не действуют, врачи вынуждены использовать старые, токсичные и менее действенные препараты, с которыми бактерии туберкулеза еще никогда не встречались. Действие таких препаратов грубое, как удар дубиной из-за угла.

Сначала идут таблетки: в общей сложности, во время лечения один пациент принимает до 14 600 таблеток. У каждого пациента побочные эффекты проявляются по-своему, но они присутствуют у всех.  

Пациенты Ахмед Ходжава (слева) и Нугзар Папашвили (справа) принимают таблетки под непосредственным наблюдением медперсонала в стационаре Национального центра туберкулеза и заболеваний легких в столице Грузии Тбилиси

Пациенты Ахмед Ходжава (слева) и Нугзар Папашвили (справа) принимают таблетки под непосредственным наблюдением медперсонала в стационаре Национального центра туберкулеза и заболеваний легких в столице Грузии Тбилиси

Затем следуют уколы. Большинство пациентов ежедневно получают болезненные инъекции. Часто им приходится два раза на день терпеть капельницы, которые длятся час, но ощущаются как вечность, – и так в течение нескольких месяцев. В Грузии отсутствуют технические возможности для лечения на дому, поэтому все пациенты приезжают в больницу как минимум раз в день.

У многих из них дорога в больницу и возвращение домой занимает весь день. Если пациент уезжает домой после капельницы, он остается один на один с тяжким процессом восстановления, полным побочных эффектов – сыпь, приступы тошноты или оглушительный звон в ушах.

Доктор Иза Джикиа работает в Национальном центре туберкулеза и заболеваний легких в Тбилиси. На вопрос о том, что она может посоветовать пациентам в начале столь изнуряющего лечения, она отвечает: «Я бы сказала, что это дракон о девяти головах. Если пропустишь одну голову, она отрастет заново. Для победы над драконом требуется сила и упорство»

Доктор Иза Джикия (слева) и доктор Нино Дзидзикашвили (справа) изучают рентген грудной клетки пациента с лекарственно-устойчивым туберкулезом в Национальном центре туберкулеза и заболеваний легких в Тбилиси. Доктор Джикия полагает, что новые противотуберкулезные препараты дают пациентам надежду на исцеление от лекарственно-устойчивых форм болезни: «Конечно, пациенты верят в эти препараты больше, чем в те, что принимали раньше, ведь теперь они видят результаты».Доктор Иза Джикия (слева) и доктор Нино Дзидзикашвили (справа) изучают рентген грудной клетки пациента с лекарственно-устойчивым туберкулезом в Национальном центре туберкулеза и заболеваний легких в Тбилиси. Доктор Джикия полагает, что новые противотуберкулезные препараты дают пациентам надежду на исцеление от лекарственно-устойчивых форм болезни: «Конечно, пациенты верят в эти препараты больше, чем в те, что принимали раньше, ведь теперь они видят результаты».

 

Надежда на новое лечение: «Теперь я хорошо себя чувствую»

Несколько лет назад в небольшом мире исследований туберкулеза был совершен прорыв.

Фармацевтические компании долгое время не проявляли интерес к туберкулезу, и вот, впервые почти за пятьдесят лет, созданы сразу два новых препарата – бедаквилин и деламанид (произведены компаниями «Janssen Pharmaceutica» и «Otsuka Novel Products GmbH» соответственно). 

В 2015 году Грузия стала одной из стран-участниц endTB, совместного проекта «Партнеров во имя здоровья» (Partners In Health), «Врачей без границ» (Médecins Sans Frontières), «Интерактивных исследований и разработок» (Interactive Research and Development) и их финансового партнера ЮНИТЭЙД.

Цель проекта состоит в обеспечении 2600 пациентов в 14 странах, включая Грузию, ранним доступом к бедаквилину и деламаниду.

В конце 2016 года Грузия должна стать первой из пяти стран, где будет проводиться клиническое исследование endTB, в рамках которого 750 пациентов будут получать улучшенные режимы лечения. Исследование направлено на максимальное раскрытие потенциала новых препаратов и минимизацию применения старых токсичных антибиотиков.

Цель исследования – найти короткие, менее токсичные и более эффективные режимы лечения. Первые результаты применения бедаквилина и деламанида вселяют в тбилисских врачей оптимизм.

По словам доктора Нино Дзидзикашвили, «сейчас появились более эффективные лекарства и новые схемы лечения. Условия лечения лучше, чем прежде, и мы ждем более обнадеживающие результаты»

Результаты исследования «endTB» окажут влияние на национальные и глобальные стандарты лечения и тем самым помогут расширить доступ к двум новым препаратам и внедрить более эффективные режимы лечения во всем мире.

Сейчас во всем мире менее 2% больных МЛУ ТБ могут рассчитывать на лечение бедаквилином или деламанидом. В Грузии новые препараты в рамках проекта пока получили более 200 пациентов. 

Но возможно, в портретах и словах пациентов проекта «endTB» уже присутствует символ наступления лучших времен.  

Нугзар Папашвили

Нугзар Папашвили

Пациент Национального центра туберкулеза и заболеваний легких в столице Грузии, Тбилиси

«Я чувствовал невыносимую боль в желчном пузыре и печени. Я спросил врача, как можно снять боль. Неделю я не принимал [один из старых препаратов], и боль прошла. Потом я снова начал принимать его, и боль вернулась, а потом перешла на почки. С сердцем тоже были проблемы.

Потом я начал получать новое лечение, и больше с этим нет проблем. Теперь я хорошо себя чувствую»  

Отар Гуджеджиани

Отар Гуджеджиани Пациент туберкулезной больницы в Абастумани

«Врачи сказали, что лечение идет хорошо. Я очень рад. Здесь я бросил курить и почти перестал пить алкоголь. Воздух здесь свежий. Я даже набрал семь килограммов за восемь дней. Никто такого не ожидал»

Георгий Микава

Георгий Микава Пациент Национального центра туберкулеза и заболеваний легких в столице Грузии, Тбилиси

«Новое лечение дает результаты, но я еще не вылечился. Когда я впервые попал сюда, я все время старался сбежать, но теперь я морально подготовлен, спокоен и хочу соблюдать режим лечения».  

Годердзи Раджабишвили

Годердзи Раджабишвили Пациент Национального центра туберкулеза и заболеваний легких в столице Грузии, Тбилиси

«В детстве я был очень слабым ребенком, часто болел, постоянно простужался. И меня постоянно посылали в аптеку за лекарствами. Медицина меня интересовала всегда. Всю информацию я ищу в интернете. И всегда читаю там о противотуберкулезных препаратах до того, как их принять.

Когда я впервые попал в больницу, мне давали лекарства, которые мой организм принимал очень тяжело. Через три месяца лечения мне сказали, что я принимал их напрасно, так как они не дали никакого результата»  

Теймураз Аджиба

Теймураз Аджиба Пациент Регионального центра инфекционной патологии, СПИДа и туберкулеза в Батуми

«Многое изменилось. Я принимаю эти новые лекарства, и мне лучше, их не так много, и организм их лучше переносит. Я получаю две таблетки деламанида в день, одну инъекцию и витамины. Сейчас я принимаю семь таблеток в день, а раньше принимал по семнадцать-восемнадцать»  

Юлия Дилебашвили

Юлия Дилебашвили Пациентка Национального центра туберкулеза и заболеваний легких в столице Грузии, Тбилиси

«Туберкулез сегодня не так опасен. Его можно вылечить, если лечиться. В самом начале мой организм не принимал лекарства. У меня болел живот, меня рвало. А потом врачи поменяли мне лечение и назначили бедаквилин. Когда я начала его принимать, мне стало лучше, только кальция немного не хватает»

Все фотографии ©Даро Сулакаури

PIH MSF MSF UNITAID