Вопросы и ответы

A patient receives MDR-TB treatment at MSF’s Insein Clinic, Yangon, Myanmar. (Yasmin Rabiyan/MSF)

Пациент получает лечение МЛУ ТБ в клинике MSF Инсейн в Янгоне, Мьянма (Yasmin Rabiyan/ MSF)

Насколько велика проблема туберкулеза?

Туберкулез – это самое смертоносное инфекционное заболевание в мире: по оценкам, в 2014 году он унес жизни 1,5 млн человек. Но кроме этого, мы утрачиваем позиции в борьбе с устойчивыми формами туберкулеза. 

В то время как обычный туберкулез поддается излечению, лекарственно-устойчивый туберкулез зачастую приводит к смерти больного. 

Следующие вопросы и ответы помогут лучше понять сложную задачу, которая стоит перед нами:

Что такое МЛУ ТБ? Почему он представляет собой проблему?

Лечение обычной формы туберкулеза длится шесть месяцев, в течение которых пациент принимает четыре разных антибиотика. 

Но такое лечение все чаще и чаще оказывается напрасным, потому что используемые препараты неэффективны против устойчивых форм туберкулеза.

В зависимости от уровня лекарственной устойчивости, различают три типа туберкулеза:

  • Лекарственно-устойчивый туберкулез (ЛУ ТБ)
  • Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ)
  • Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ ТБ)

Проект endTB ориентирован на лечение МЛУ ТБ и ШЛУ ТБ. Перейдите по ссылке, чтобы узнать больше о проекте.

Масштабы проблемы только увеличиваются. По оценкам ВОЗ, каждый год появляется полмиллиона новых случаев МЛУ ТБ, причем один больной МЛУ ТБ может заразить в течение года от 10 до 15 человек.

Туберкулез и МЛУ ТБ распространяются одинаково?

Да. Когда человек с легочным туберкулезом разговаривает, чихает и – особенно – кашляет, он распространяет бактерии воздушно-капельным путем. Если здоровый человек вдохнет эти бактерии, он может заразиться. Заражение особенно часто происходит при длительном и близком контакте с больным туберкулезом.

Если больной получает эффективное лечение, риск распространения болезни значительно снижается.

Каковы симптомы МЛУ ТБ? 

Симптомы МЛУ ТБ в целом схожи с симптомами обычного туберкулеза: потеря веса, лихорадка, ночная потливость и чувство слабости. Если туберкулез поражает легкие, – а это случается в большинстве случаев и представляет собой фактически единственную заразную форму туберкулеза, – часто появляется боль в груди и кашель с кровью.  

Как диагностируется МЛУ ТБ?

Довольно часто туберкулез диагностируется точно так же, как и сто лет назад: образец мокроты больного помещают под микроскоп и изучают на наличие бактерий туберкулеза. Проведение самого надежного теста этого типа занимает два месяца.

В большинстве стран проведение такого теста усложняется из-за отсутствия лабораторий, оборудованных для диагностики туберкулеза, и поэтому образцы приходится отправлять заграницу. Из-за этого заболевание часто не диагностируется.

В последние годы появились экспресс-тесты, в том числе перспективная технология под названием Xpert MTB/RIF, которая способна обнаружить бактерии туберкулеза менее, чем за два часа. Эта технология также может выявить устойчивость туберкулеза к рифампицину, одному из основных противотуберкулезных препаратов. Иными словами, она помогает в диагностике лекарственно-устойчивого туберкулеза (ЛУ ТБ).

К сожалению, система Xpert MTB/RIF пока непригодна для использования на местах, в пункте оказания помощи, так как для ее работы требуется постоянное подключение к электросети и вентиляция воздуха. Тем не менее, она значительно упростила диагностику туберкулеза с устойчивостью к рифампицину в окружных медицинских учреждениях.

Разработка следующего поколения системы Xpert или других молекулярных экспресс-тестов должна способствовать дальнейшей децентрализации диагностики и выявлению устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.  

Diego,* a patient with TB, receives advice and treatment from Verónica Quispe, a community health worker, and Yecela Rodríguez, a field technician, at the Punchauca Health Center in Carabayllo, Peru. *Name has been changed. (Photo by William Castro Rodríguez / Partners In Health)
Общинный медработник Вероника Киспе и техник полевой медицинской службы Есела Родригез консультируют пациента Диего* в медицинском центре Пунчаука, Карабайльо, Перу.
* Имя пациента изменено
(Фото William Castro Rodríguez / Partners In Health)

Можно ли сделать вакцинацию против туберкулеза и ЛУ ТБ?

Единственная доступная вакцина – это вакцина БЦЖ (бацилла Кальмета-Герена), разработанная в 1921 году. По объяснениям ВОЗ, вакцина «обладает некоторым защитным действием в отношении тяжелых форм туберкулеза у детей, но не является полноценной защитой от туберкулеза у детей грудного возраста и не обладает доказанной эффективностью в отношении легочного туберкулеза у взрослых».

Как возникает лекарственная устойчивость?

Устойчивость к антибиотикам может возникнуть в следующих случаях:

  • При проведении несоответствующего лечения, как, например, прием некачественных препаратов, нерегулярный прием препаратов или прием препаратов в меньших дозировках, неправильных комбинациях или через большие промежутки времени;

  • При заражении бактериями туберкулеза, которые уже обладают лекарственной устойчивостью.

Как вылечить заболевание, если препараты не действуют?

Очень часто никак: мир пока не готов к борьбе с МЛУ ТБ. 

Из 580 000 пациентов, которым в 2015 году было необходимо лечение МЛУ ТБ, лишь 125 000 или 20% получили соответствующее лечение.

Для этих людей тяжелое бремя МЛУ ТБ не ограничивается симптомами болезни. 

Из-за того, что МЛУ ТБ устойчив к большинству эффективных противотуберкулезных препаратов, у пациентов почти нет вариантов лечения.

Лечение МЛУ ТБ:

  • может длиться до двух лет;

  • включает восемь месяцев инъекций и прием до 14 600 таблеток;

  • часто вызывает изнуряющие побочные эффекты, например, нарушения работы желудочно-кишечного тракта, острый психоз, хроническую глухоту и многие другие.

Очень часто пациенты бросают лечение до его завершения.

Более того, само лечение оказывается эффективным только у 50% пациентов.

Это означает, что только 11% из всех предполагаемых больных МЛУ ТБ могут рассчитывать на излечение от болезни.

Зачастую МЛУ ТБ приводит к смерти больного из-за высокой токсичности и низкой эффективности препаратов, а также запущенности заболевания на момент начала адекватного лечения (если оно вообще начинается).

К каким препаратам устойчив МЛУ ТБ и ШЛУ ТБ?

Возбудителями  МЛУ ТБ являются бактерии, устойчивые к двум основным препаратам стандартного режима лечения – изониазиду и рифампицину. Лечение часто длится 18‑24 месяцев, в течение которых пациент принимает не менее пяти различных препаратов.


Что касается ШЛУ ТБ, то он, по подсчетам, встречается в 10% всех случаев МЛУ ТБ, однако в некоторых странах доля ШЛУ ТБ может достигать 25–30% (например, в Беларуси, где работает endTB). Бактерии ШЛУ ТБ обладают устойчивостью к двум основным препаратам стандартного режима лечения и двум основным препаратам режима лечения МЛУ ТБ. 

Довольно часто лечение ШЛУ ТБ длится 24 месяца, в течение которых больной принимает не менее пяти препаратов, многие из которых очень токсичны и не имеют доказанной эффективности. Среди таких пациентов процент излечившихся еще ниже: только 26%, согласно ВОЗ.

Насколько велика проблема МЛУ ТБ? В каких странах она присутствует?

Судя по всему, бремя МЛУ ТБ и ШЛУ ТБ распространяется по всему миру. И, несмотря на то, что во всем мире пациенты с МЛУ ТБ составляют лишь 5% от общего числа больных туберкулезом, из-за широкого распространения туберкулеза мы каждый год видим не менее полумиллиона новых случаев МЛУ ТБ. 

В Африке и Азии процент больных МЛУ ТБ низкий. Однако в Африке, из-за эпидемии ВИЧ, миллионы людей становятся исключительно уязвимыми для первичного и повторного заражения туберкулезом и МЛУ ТБ.

В странах Восточной Европы и бывшего Советского Союза отмечено низкое абсолютное число больных туберкулезом, однако процент лекарственно-устойчивого туберкулеза крайне высок.

 

The first patient takes the very first dose of Bedaquiline in Almaty, Kazakhstan. (Photo by Yekaterina Sahabutdinova / Partners In Health)
Первый пациент принимает самую первую дозу бедаквилина, Алматы, Казахстан.
(Фото Yekaterina Sahabutdinova / Partners In Health)

Почему мы все еще используем токсичные и неэффективные препараты для лечения лекарственно-устойчивых форм туберкулеза?

В 90-е гг. XX века эксперты по туберкулезу провели оценку распространения лекарственно-устойчивого туберкулеза. Вплоть до начала XXI века это заболевание не считалось проблемой мирового масштаба. А это значит, что готовые препараты для его лечения отсутствовали. 

Не проводилось ни одного исследования, не совершалось научных открытий, не создавалось новых режимов лечения почти 50 лет.

Препараты, используемые для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза – это старые токсичные лекарства, которые ранее часто применялись для лечения других заболеваний. В разных регионах мира используются разные режимы лечения. По нашим оценкам, для лечения МЛУ ТБ или ШЛУ ТБ применяется более 20 различных лекарственных средств. 

Все режимы лечения объединяет только одно: они попросту неэффективны и недостаточно просты в применении, чтобы сдержать распространение болезни. 

Что такое режим лечения?

Режим лечения – это комбинация препаратов, назначаемая пациенту для лечения заболевания. Из-за того, что научных исследований по туберкулезу мало, а препараты по-разному действуют на разных людей, мы не знаем, какая комбинация препаратов лучше всего подойдет определенному пациенту. 

Задача проекта endTB состоит в восполнении этого недостатка доказательной базы.

Происходили ли прорывы в борьбе с МЛУ ТБ?

Да. Один из самых значимых прорывов – это недавнее появление новых препаратов: бедаквилина (производитель «Janssen») и деламанида (производитель «Otsuka»).  

Это первые противотуберкулезные препараты, разработанные за последние 50 лет. Они дают большие надежды в лечении лекарственно-устойчивых форм туберкулеза.

Будем надеяться, что открытие этих препаратов приведет к улучшению результатов лечения, и на данный момент исследования указывают на их эффективность. В некоторых развитых странах бедаквилин и деламанид уже одобрены и имеются в продаже.

Одна из целей проекта endTB состоит в расширении применения этих препаратов. На сегодняшний день только 2% пациентов могут рассчитывать на лечение бедаквилином и деламанидом, и, как правило, это жители богатых стран.

Другая важная цель проекта endTB состоит в повышении эффективности режимов лечения. Производитель лекарственного препарата стремится вывести на рынок свой продукт. Однако на рынке, прежде всего, не хватает данных о применении препаратов в различных комбинациях. 

У нас нет данных по оптимальному использованию этих препаратов, и поэтому мы не знаем, как велика в них потребность и как много пациентов во всем мире получат пользу от их приема. Другими словами, сбор данных о новых и улучшенных режимах лечения окажет влияние на потребности рынка и поможет повысить доступность бедаквилина и деламанида для пациентов.

Подробная информация о проекте endTB.

PIH MSF MSF UNITAID